設置醫療機構申請
設置單位（人） | ＊＊＊＊＊＊＊＊ | ||||||
地 址 | ＊＊＊＊＊ | 郵 編 | |||||
聯系人 | ＊＊＊＊ | 電 話 | ＊＊＊＊＊ | ||||
申請核定 項目名稱 | 類 別 | 二級綜合醫院 | |||||
名 稱 | ＊＊＊＊＊＊＊＊醫院 | ||||||
選 址 | ＊＊＊＊＊ | ||||||
所有制形式 | |||||||
經營性質 | 營利性 | ||||||
床位（牙椅） | ２００（１０） | ||||||
服務對象 | 社會 | ||||||
診療科目 | 診療科目：內科、外科＊＊＊＊＊ | ||||||
投資總額 | ２０００萬元 | ||||||
注冊資金（資本） | ５００萬元 | ||||||
其 他 | |||||||
所附材料：（請在所提供材料前的□內打“√”） □ １、江蘇省醫療機構設置審批申請表 □ ２、可行性研究報告； □ ３、選址報告； □ ４、建筑設計平面圖； □ ５、設置申請人資信證明； □ ６、設置申請單位（人）的基本情況證明； □ ７、由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及兩人以上合伙申請設置醫療機構的，還必須提交由各方共同簽署的協議書； □ ８、如委托辦理，提供法定代表人委托書及委托人、受委托人身份證復印件。 | |||||||
本申請表中所申報的內容及所附材料均真實、合法、有效，符合國家有關規范、標準和規定。如有不實之處或侵權行為，我單位（本人）愿負相應的法律責任，并承擔由此所造成的一切后果。 | |||||||
設置單位（人）： （章） | |||||||
年 月 日 | |||||||
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